今天来聊一聊腹腔镜远端胃癌根治术的一些相关问题。
①心理：主刀医生提到远端胃癌根治术心理压力会比全胃小一些，毕竟一般来说远端胃癌根治术相对于全胃操作更简单，手术时间也会明显缩短。
②变数：相对于全胃，远端胃癌根治术的变数要比全胃更大一些。这些变数包括远处转移、累及十二指肠、肝门及胰腺等。也包括因切缘不能保证而改为全胃切除。
③手术入路：左侧或右侧入路都可以，左侧入路先处理脾门，离断网膜左血管，游离大弯侧一定的胃壁（吻合使用）。右侧入路则直奔网膜右而去，必要时清扫14V血管。
④肝区游离：和全胃切除一样，肝区的大网膜有两个特征性粘连。一是大网膜粘连肝区结肠，二是肝区结肠系膜粘连胃窦及胃网膜右系膜。
⑤陷阱：肝区游离要注意避免损伤肝区结肠肠壁，也要注意避免损伤结肠系膜，还要注意避免损伤胆囊。
⑥肝脏悬吊：原则上尽量悬吊镰状韧带和肝左叶，这种两步法好于一步法。磨刀不误砍柴功。
⑦离断十二指肠：因为不需要清扫脾门淋巴结，推荐网膜右区域处理完毕后尽早离断十二指肠。利于肝门区和胃左区的暴露。
⑧胃小弯侧裸化：关于1、3组淋巴脂肪组织的廓清，建议首先裸化预切除线附近的整个小弯侧，然后向上整体推进，安全、快速、高效。比层层打开要方便的多。
⑨吻合：我们手术团队目前倾向于直线切割吻合器吻合，襻式吻合+布朗。直线切割吻合器在胃大弯侧完成胃肠吻合，然后再使用直线切割吻合器完成布朗吻合。共同开口一般都推荐缝合关闭，偶尔也可以使用直线切割吻合器关闭。
⑩缝合加固：原则上各吻合口都要尽可能缝合加固。
?引流：有三个地方都需要重点引流，一是十二指肠残端；二是胰腺上缘；三是肝左叶下方胃残端区域，这三个地方都是容易积液的区域。如果一根引流管不能照顾到这三个地方，需要酌情增加引流管数目。
?切缘：最后强调一下切缘，早癌2cm，局限型进展期癌3cm，弥漫性进展期癌5cm。必要时配合快速冰冻确认切缘。累及幽门环的胃癌，十二指肠切缘原则上要有3cm。另外4Sb最上方淋巴结病理也是确认远端胃癌可行性的一个指标。
?术后管理：早期进水，保持胃肠减压通常有助于降低术后胃瘫发生率。过度禁食水，胃肠减压反而不利于胃肠功能恢复。
?术后检查：术后复查CT及造影对评估术区情况及胃肠恢复情况非常重要。
?最后补充一点我们手术团队的经验是襻式+布朗要优于Roux-en-y吻合，尤其是胃瘫方面，发生率大大降低。可能得益于吻合口口径大和不打断小肠，顺蠕动功能保持良好等因素。
往期回顾
1.胃癌手术手术治疗规范与实战操作总论01
2.腹腔镜胃癌根治术三明治幽门下淋巴结清扫理论与实践02
3.腹腔镜胃癌根治术三明治肝门区淋巴结清扫理论与实践03
4.腹腔镜胃癌根治术三明治脾门区淋巴结清扫理论与实践04
5.腹腔镜胃癌根治术三明治胃左区淋巴结清扫理论与实践05
6.近端胃切除消化道重建中国专家共识解读
7.食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识解读
8.《小胃肠间质瘤诊治中国专家共识》解读
9.腔镜胃癌根治术相关专家共识解读及实践
赵玉洲爱了！爱了！