踝关节解剖概述
踝关节：全身第三大持重关节
组成：榫眼状关节，右胫骨下端和内外踝构成的踝穴及距骨体共同构成。
包括：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构。
踝关节解剖
踝关节肌腱
外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱
内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胟长屈肌腱
前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱
后方：跟腱
踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。
内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距突和距骨。
外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走形。跟腓韧带自外踝几乎垂直走形延伸至跟骨外侧面。
上两图为外侧韧带
上两图为内侧韧带
后面观上图
韧带显示技术要点
T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖
T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助。
横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充。
不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面：下图
距腓前韧带：以20°斜断面效果最佳上图示
跟腓韧带：以-15°斜断面效果最佳上图示
正常踝关节韧带损伤MR表现
内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变
由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变
SPAIR上图
T2WI上图
踝关节韧带损伤MRI表现
直接征象
韧带形态学上改变：韧带走形、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全性中断
韧带信号异常改变
辅助征象：韧带周围结构改变；脂肪间隙及关节腔异常变化；其它邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等。
距腓前韧带撕裂
病因病理机制：
最脆弱的外侧韧带，也最先断裂
内翻内旋伴跖屈
距腓前韧带撕裂致内旋受限
并发症：前踝撞击综合征
临床表现为前外踝疼痛，活动受限
正常距腓前韧带上两图示
距腓前韧带（红箭头）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织上图示
距腓前韧带完全断裂，残端（蓝箭头）增粗，前外间隙见大量积液上三图示
距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎上两图示
三角韧带
正常三角韧带上图示
损伤、部分撕裂三角韧带上图示
跟腓韧带
正常跟腓韧带上图示
部分撕裂上图示
肌腱损伤MRI表现
损伤类型MRI特征
急性完全撕裂肌腱断端完全分离，T2WI上信号强度升高，腱鞘积液
急性不完全撕裂（1-2级）肌腱增粗，T2WI上信号强度升高但小于肌腱的1/2
慢性部分撕裂肌腱增粗，质子密度加权像上呈中等信号，T2WI上信号升高不明显
腱鞘滑膜炎肌腱正常或轻度增粗，肌腱周围腱鞘积液，T2WI上信号增高
肌腱完整伴滑膜炎上图示
I级撕裂上图示
腓骨长肌腱II级撕裂上图示
腓骨长肌腱III级撕裂上图示
腓骨长肌腱部分撕裂上图示
腓骨长肌腱完全撕裂上图示
胫前、胫后肌腱撕裂
病因病理机制：
好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登山运动员。
类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。
足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。
胫骨后健健是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。
MRI表现：
胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤
胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂
肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形
可以横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂
相应的腱鞘积液和鞘膜增厚
邻近关节见骨关节炎表现
T1WI
T2WI
胫前肌腱撕裂上三图示
跟腱断裂
病因病理机制：
有体育运动史，对抗收缩能力的足被动背屈（小腿三头肌群）
常位于跟骨上芳2-6cm处发生断裂
类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风
急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂
MRI表现：（信号+形态）
正常跟腱呈均匀低信号
脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现为跟腱连续性中断或伴波浪状回缩
跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态
撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连续
冠状位STIR上图
横断位STIR上图
T1WI
STIR跟腱断裂上三图示
T1WI
STIR跟腱完全断裂上两图示
踝创伤性关节炎
关节扭伤或涉及关节面之骨折。关节内的粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功能而继发退行性骨关节病。
临床上均有关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。
骨折涉及关节面或骨骺分离者则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。
距骨骨软骨损伤
病因病理机制：
距骨骨软骨损伤（OTL）是经软骨的骨折、骨软骨的骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹隆骨折的通称。
直接创伤或反复微创
骨坏死过程导致软骨下骨折和塌陷
累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%）
MRI表现：
矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位于内侧角和外侧角。
四期：
I期：软骨下骨小梁压缩
IIa期：软骨下囊肿
IIb期：不完全性碎片分离
III期:无移位的碎片周围可见液体
IV期：碎片移位
T1WI
STIR
距骨骨软骨损伤上四图示
跟腱滑囊炎
足在中立位且轻度跖屈时的矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变的理想检查方位。
MRI易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变
当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。
合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺
跟腱附着点附近有跟后滑囊、皮下滑囊上图示
三角籽骨综合征合并跟腱滑囊积液上三图示
三角耔骨综合征
病因病理机制：
多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员
三角耔骨位于距骨后缘
足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击
三角耔骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）
临床表现为后踝疼痛，活动受限
MRI表现：
三角耔骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低，T2WI信号升高
周围脂肪水肿
屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液
胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常
三角耔骨和距骨退行性囊变
三角耔骨综合征上三图示
足底腱膜炎
慢性潜在发展的病变，是引起足跟疼痛的最常见病因。
长时间跖屈和足跟部反复轻微创伤导致腱膜的退变和炎症。
最常见的MRI表现：
腱膜周围的浅层和深层在T2WI上弥漫性高信号；
足底腱膜附着处的跟骨骨髓水肿；
在STIR图像上足底腱膜内可见高信号
足底腱膜炎上两图示
跗骨管综合征
跗管：内容物由前向后依次为：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫神经与胟长屈肌腱，腱鞘周围包以腱滑膜鞘。经过此处的屈肌腱在踝跖或背屈时有90-度活动度，屈肌支持带约束肌腱、防止其滑脱。
跗管综合征：由于活动度增加导致腱鞘充血、肿胀，屈肌支持带增厚导致跗管压力增高，挤压神经、血管而产生的一系列临床症状；局部肿、酸痛，足底或足跟内侧感觉麻木，足趾皮肤发亮、少汗、汗毛脱落等。
静脉扩张是神经受压最常见的病因和手术指征。
跗骨管综合征伴发的多个高信号的曲张静脉（箭头示）上图
跗骨窦综合征
MR表现：
跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊
跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号）
滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号，T2WI高信号）
在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号，T2WI高信号）常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀
跗骨窦综合征上图
撞击综合征
一种由复杂创伤所造成的疼痛状态，以慢性、进行性疼痛、肿胀和活动受限为特征的综合性病变
可能与骨骼或软组织异常有关
后踝撞击综合征与三角耔骨综合征有关
前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常及胫腓韧带损伤有关
解剖：
前踝撞击---鸟嘴样骨刺
前外踝---外侧沟内异常软组织或（和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚
前内踝---半月板样损伤或（和）胫距前韧带异常增厚
前踝撞击发生机制：
牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力增加，引起局部牵引性骨赘形成
损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血，最终都以骨性增生形成愈合。
前踝撞击：鸟嘴样骨刺；骨刺位置：踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相应的距骨颈部距骨关节面（kissinglesion）;随着反复强力背屈时相互接近并撞击，骨嵴越来越大，撞击越加明显。上图示
前踝撞击
I度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm
II度：骨软骨反应性骨赘3mm;
III度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂，在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂；
IV度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。上图示
前踝撞击综合征上图示
后踝撞击综合征上图示
后踝撞击综合征上图示
本