精索静脉曲张在成年和青少年男性中发生率约为15％，青春期前发病率低，青春期后随年龄的增加，发病率也增加，可能与身高增加、睾丸体积增大及血供增多有关。左侧明显高于右侧，与解剖学有关。这种疾病由于症状轻微，部分就没有症状，往往不引起人的注意，个别是入伍体检时被发现，相当一部分是到了生育期而不能生育，去看专科医生时才被告知，资料显示男性不育中约30—40%存在这种疾病，由于缺乏对该疾病的认识，导致后悔莫及，今天我们就认识一下这个疾病。
一、精索静脉曲张发病原因是什么？
分为原发性和继发性，原发性占90%以上，90%以上位于左侧，部分是双侧。有以下几种原因：
1、左侧精索比右侧长8—10厘米，左侧精索静脉压力大于右侧。
2、以直角进入肾静脉有关，站立位左侧回流阻力大于右侧。
3、静脉瓣膜缺乏，血液倒流。
4、左侧肾静脉位于腹主动脉与肠系膜动脉之间，静脉压升高，引起左侧精索静脉曲张。
5、腹内或腹膜后肿瘤、肾脏巨大积水压迫精索也可以引起，成为继发性精索静脉曲张。
二、精索静脉曲张对人体有什么影响？
精索静脉曲张除引起疼痛坠胀外，还有更大的危害—影响精子的生成。研究发现：这类病人中血液及精液中存在抗精子抗体，抗精子抗体进入睾丸或者附睾可以干扰生精和精子的成熟，减少精子的数目，并可能出现精子形态和功能异常。
三、精索静脉曲张为何会导致不育？
目前，对于精索静脉曲张引起不育的原因尚未能完全研究清楚，可能与以下因素有关∶
1.精索静脉内血液淤滞，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生。
2.血液滞留影响血液循环，睾丸组织内二氧化碳蓄积，影响精子的形成。
3.左侧精索静脉返流，随之而带来的肾上腺及肾脏分泌的代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等，可能引起血管收缩，造成精子过早脱落。
4.因两侧睾丸之间静脉血管的交通支非常丰富，左侧精索静脉血液中的一些物质，也能影响到对侧睾丸内精子的形成。
四、精索静脉曲张如何分级？
精索静脉曲张根据静脉曲张程度进行分级。
1.亚临床型即在休息或行Valsalva（吸气鼓腹憋气）动作时，无症状或者无法看见曲张静脉。
2.I度仅在行Valsalva动作时可以触及曲张静脉。
3.Ⅱ度患者站立时即可触及曲张静脉，但直视下（直接用眼睛看）未发现。
4.Ⅲ度患者站立时可见阴囊表面曲张的血管团。
三、如何诊断？
（一）临床表现
患者可有男性不育史，也可以是以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉就诊。主要症状有立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放射，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致。查体一般可见：立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蚯蚓状曲张的静脉团;卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别。
（二）辅助检查
1.影像学检查
（1）超声及彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查可以准确判定精索内静脉中血液反流现象，具有无创伤、可重复性好、诊断准确等特点，应作为首选检查方法。对于亚临床型的精索静脉曲张，诊断标准尚未统一，一般认为静脉管径2mm可以考虑亚临床型精索静脉曲张。
（2）红外线阴囊测温法：多个文献报道，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但是受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率较高，可以作为选择性检查方法。
（3）精索静脉造影：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，但是由于其技术难度较高，从而限制临床应用。
造影结果可以分为3级∶
轻度∶造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm。
中度∶造影剂逆流至腰椎4~5水平。
重度∶造影剂逆流至阴囊内。
2.实验室检查
（1）精液分析：根据美国泌尿外科学会以及美国生殖医学会推荐，对精索静脉曲张导致的不育患者至少应行二次精液分析。但是，有文献报道对于Ⅲ度精索静脉曲张患者初次精液分析异常的患者进行二次分析的必要性，学者们产生了争论。Mishal等报道，他们对于位首次精液分析异常的Ⅲ度精索静脉曲张的患者3～8周后再次行精液分析，虽然有的患者某项指标在参考范围内外浮动，但是有位患者（99.1%）精液常规仍然异常。对于这样的患者，公式化的二次分析可能是没有必要的。
（2）精子抗体检测：对于精索静脉曲张的不育患者建议行血清或者精液精子抗体检测。
3.睾丸体积测量：在精索静脉曲张的检查中为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法，包括视觉比较尺测、Prader模具、Takihara模具及超声等。多数学者认为B超是测量睾丸大小最为准确的方法。
四、精索静脉曲张如何治疗？
精索静脉曲张的治疗，结合国内外文献及治疗经验，一般以手术治疗为主，部分采取（或联合）药物治疗。
（一）非手术治疗
无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带局部冷敷、避免过度生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（1～2年），如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。
（二）药物治疗
1、氯米芬：氯米芬是非甾体类雌激素受体拮抗剂，竞争性结合丘脑、垂体部位的雌激素受体、以减弱体内正常雌激素的负反馈效应，纠正性腺轴系统失衡状态。氯米芬可以使内源性GnRH、FSH及LH分泌增加，促进生精功能。氯米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性。常用剂量为25mg/d，口服剂量范围为12.5～40mg/d，实验证明，使用剂量超过mg/d可以明显抑制精子的形成。
2、人绒毛促性腺激素（HCG）：经腹股沟管高位结扎术后联合应用HCG和氯米芬的疗效明显优于单纯手术治疗。人绒毛促性腺激素（HCG）每次U，肌内注射、每周3次，总剂量U;氯米芬25mg，30天为1个疗程，用药25天，停药5天，连用3个疗程。
（三）手术治疗
症状重，或影响工作或学习，或者非手术治疗无效，应进行手术治疗。
1、手术适应证（什么情况下手术？）
（1）阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现察丸明显缩小，即使已经生育、患者有治疗愿望也可以考虑手术。
（2）合并男性不育、除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者、无论曲张程度，应及时手术。
（3）临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人的2倍，如同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。
（4）青少年时期的精索静脉曲张，往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小的患者提倡早期手术治疗。
（5）精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。
2、手术方式
（1）开放手术∶开放手术途径主要有两种，即经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术。
1）经腹股沟管精索内静脉高位结扎术∶因手术位置较表浅，术野暴露广，解剖变异较小，局部麻醉等方面的优势而被广泛采用。手术缺点是;静脉分支及伴行动脉分支较多，淋巴管丰富，如果损伤、可能引起术后睾丸萎缩，而且复发率较高（13.3%）。这些缺点，限制了该术式的进一步发展。
2）经腹膜后精索内静脉高位结扎术∶主要有Palomo手术和改良的Palomo手术。Palomo手术同时结扎精索静脉内淋巴管，术后复发率较低，但是术后容易出现鞘膜积液、阴囊水肿及无菌性附睾炎。而改良后的Palomo手术仅结扎精索内动静脉，防止了淋巴回流障碍，减少了鞘膜积液的发生，而且改良术式切口上移，可以避免损伤腹壁下动、静脉。
（2）腹腔镜手术∶腹腔镜手术具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时行双侧手术等优点。因此，一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。当然，腹腔镜手术也可能造成一些腹腔内并发症，如肠管、膀胱及腹腔内血管损伤。此外，手术需要全身麻醉，受到设备、费用及术者水平的限制，医院较难推广。
（3）显微镜下手术∶显微外科手术术后复发率低（0.8%～4%）、并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、淋巴管及神经。
目前这种方法具有复发率低，很少有并发症的一种方法。
（4）精索静脉介入栓塞术∶介入放射科学的发展为精索静脉曲张的手术带来了新的手术方式，使用精索内静脉栓塞或注入硬化剂等方法已经被发达国家广泛采用。但是根据一些学者的研究，注入硬化剂术后复发率也较高（9%）。由于在射线下操作，目前国内仍很少开展。
本文来源于版《中国泌尿外科男科疾病诊断治疗指南》
编者按：
成年和青少年精索静脉曲张发生率约为15％，是一种常见病，由于大多没有症状，相当一部分成年后由于不能生育去看转科医生时才被发现，男性不育中约30—40%存在这种疾病，从而说明这种疾病有时候对大众会带来很大的影响，由于缺乏对该疾病的认识，导致后悔莫及。当孩子年龄到15岁时，建议家长带孩子去泌尿外科体检一下，排除这种疾病。
手术是一种主要治疗方法，有开放手术、腹腔镜手术、显微镜下手术精索静脉和介入栓塞术，前三种是常见的手术方式，我科3年开始腹腔镜下治疗这种疾病。随着技术的进步，从该病的目前的国内外治疗进展看，显微镜下手术精索内静脉结扎术是复发率最低，并发症很少一种方法，年我科到医院专职学习这种治疗方法，5年来取得了很好的疗效，从去年开始为了孩子入伍，焦作多人到我科进行诊治。
编辑:沙文
审核：纪传彪
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