最近在丁香园论坛看到一个讨论：有哪一台手术或哪一个病人真的让「你」感觉到医学在进步？
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凹**men评论提到小儿腔镜疝手术，引起了笔者很大共鸣，在此和各位同行分享一下小儿腹腔镜疝手术的发展，并对各种术式做一个简要总结。腹股沟疝气是小儿外科常见疾病之一，随着腹腔镜技术在小儿外科的应用，儿童腹股沟疝气的治疗进入了一个崭新的时代。
腔镜手术具有以下优势：
通过腹壁进入腹腔内操作，切口小，手术效果美观；
镜头的放大效应，能使手术更精准；
对腹腔内脏器干扰小；
术后恢复快。
腔镜视野下：左侧内环口未闭
（图源参考文献）
上图为腔镜视野下腹腔内与疝相关的几个韧带及血管（包括内环口，脐中韧带，脐内侧韧带，输精管，精索血管等）。
治疗原则小儿腹股沟斜疝的成因与成人不同，一般不存在腹壁肌肉薄弱、腹压增高所致的内环口缺损，而是先天性内环口未闭，在腹股沟区遗留了一个通道，故手术通常不需要进行额外的修补，只需行疝囊的高位结扎即可达到治疗的目的。
巨大疝（内外环口直径≥1.5cm）可考虑以脐内侧韧带加固腹股沟管后壁。
手术时机1）部分腹股沟疝有自愈可能，择期手术在生后6个月以上进行为宜。对于早产儿和3个月以下婴儿，若反复发生嵌顿则应尽快手术。
2）斜疝合并隐睾者应1岁内手术，否则可能影响睾丸的发育和功能。
3）嵌顿疝手法复位未成功或已确定为绞窄疝者应急诊手术，不受年龄限制。
发展历程腔镜技术的发展趋势：切口由多到少，瘢痕逐渐减小。
腹腔镜辅助疝针手术
（图源：作者提供）
手术方法不切开内环口腹膜
保留疝囊的单纯高位结扎术
1）结扎线置于腹膜外皮下组织内的疝囊高位结扎法
优势：
无需解剖腹股沟管，降低了腹股沟神经的损伤风险，无需剥离精索组织，有效避免开放手术形成的阴囊血肿；
利用腹腔镜的放大作用可清晰辨识腹壁下血管、输精管及精索血管等解剖结构，精细操作，避免副损伤；
探查对侧是否存在隐匿疝；
处理手术后复发疝时优势更明显。
局限：仍有线结反应、线结松脱复发等并发症。
刺破腹膜的高位结扎（作者提供）
完全腹膜外的高位结扎
（图源参考文献）
2）结扎线结留置于腹腔内的圆针缝合疝囊高位结扎法
优势：
肥胖儿皮下脂肪厚，腹腔内打结不易松脱；
线结位于腹腔内，不易感染，且不易导致输精管和精索血管悬吊；
难复性疝（卵巢、大网膜与疝囊底粘连）、嵌顿疝、直疝的处理；
对于术者来说，可以作为腹腔镜技巧的培训。
劣势：学习曲线较长，需要一定腹腔缝合技术。
缝合方法：主要有「8」字缝合、荷包缝合、线性缝合。
「8」字缝合（点击查看大图）
（作者提供）
荷包缝合（点击查看大图）（图源参考文献）线性缝合（点击查看大图）（图源参考文献）年，Lee等人报道，荷包缝合的疝复发率明显高于线性缝合。
线性缝合技术时，压力可沿缝合线分布到更大的区域来增加内环周围的耐拉力，从而减少复发。
切开内环口腹膜
离断疝囊的高位内环口缝合术
自内环口的外侧缘开始切开腹膜,围绕内环口腹膜锐性分离一周，保护、显露输精管及精索血管，避免电凝，适度剥离远端疝囊并切除部分疝囊。
或不切除远端疝囊，将其保留于腹股沟管内，缝合关闭内环口两侧近端腹膜。见下图：
图源：参考文献
此种方法离断了疝囊，使内环口腹股沟管端形成一圈炎性粘连，从而关闭通道。
点击查看大图（图源参考文献）上图医院的Ponsky医生报道的一种手术方法：内环口3点-6点-9点-12点位置环形灼烧腹膜一圈，在输精管及精索血管行注水分离技术，再行单纯疝囊腹膜外结扎，技术改进后未出现复发病例。他们也通过在新西兰白兔身上进行了模拟手术，观察到内环口发生了炎性粘连而关闭。但该术式创伤较大，对技术要求较高，报道较少，临床应用受限。
特殊类型疝嵌顿疝
定义：腹股沟疝持续疝出而不自行复位，且行手法复位失败时，即可诊断。
据报道，在儿童和成人腹股沟疝患者中，嵌顿性腹股沟疝的比例分别为0.9~3.0%和3.8~7.7%。
嵌顿疝可导致疝内容物绞窄、缺血、坏死，需要急诊手术。
缺血绞窄卵巢疝（作者提供）
卵巢水肿嵌顿疝（作者提供）
缺血绞窄小肠疝（作者提供）
充血嵌顿肠疝（作者提供）
缺血绞窄网膜疝（作者提供）
充血网膜疝（作者提供）
治疗策略：
仔细体查及询问病史，把握手法复位的指征；
无法复位或复位失败时急诊手术；
术中缺血无改善应切除嵌顿器官，如缺血改善可保留器官，但需警惕迟发性坏死风险。
巨大疝
定义：内外环口直径≥1.5cm。镜下见内环口周围腹膜松弛，腹膜活动度较大，腹股沟包块可降至阴囊底，且直径常大于6cm。
由于婴幼儿巨大疝内环口宽大，腹壁薄弱，单纯的内环口结扎容易导致复发，需要进行必要的修补以降低复发率，目前临床常用的腔镜下巨大疝修补有四种方法：
①单纯疝囊高位结扎②疝囊高位结扎并用脐内侧韧带覆盖内环口作修补③双重结扎内环口④疝囊高位结扎同时将髂耻束与弓状缘缝合缩窄内环作修补滑动疝
定义：腹腔的后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自腹股沟管脱出，构成部分疝囊壁的疝。
滑动疝发病率较低，约占腹股沟疝的0.7%~7.6%。女孩发生率高于男孩。手术处理主要分为开放法和腹腔镜法。
开放法回纳卵巢后无法观察输卵管是否扭曲，且在分离疝囊颈时易误伤卵巢动静脉，腔镜下可提供直视条件，解剖结构辨认清晰，不易造成副损伤。
点击查看大图（作者提供）
直疝
定义：从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。
儿童直疝罕见，约占腹股沟疝的0.98%~3.9%。小儿腹股沟管相比成人短小，内环与外环几乎重叠，术前诊断困难，多在行腹腔镜手术中发现。
据文献报道，小儿直疝应做Bassini术或Cooper韧带修补术。
图源：参考文献
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