近期，南京医院心胸外科莫绪明等发表了该科室经皮胸前穿刺技术对室间隔缺损(VSD)封堵的经验。
自年3月，莫绪明等为22例患儿进行了经皮胸前穿刺VSD及VSD残余漏封堵术。患儿均于胸骨左侧第3或4肋间穿刺进入右心室，21例导丝顺利通过VSD入左心室，在导引钢丝引导下，经输送鞘管分别置入5～10mmVSD封堵伞各1枚；1例穿刺点选择不当，术中改经胸小切口封堵。
术后随访1年多的结果表明，经皮胸前穿刺行VSD或VSD残余漏封堵可行，最适用于需再次手术的患者及单纯VSD患者，近期效果良好。
据作者报告，21例患儿共置入21枚封堵器，等边伞18枚，偏心伞3枚，大小5～10mm。患儿术中、术后超声心动图均显示残余分流消失，各瓣膜均未出现新的反流，无手术死亡及意外并发症。术后4例超声心动图见心包腔内心底部5～7mm积液，观察后无加重，未予以处理。所有患儿术后随访1年余，心功能良好。
接受手术的21例患者中，男15例，女7例；年龄2岁6个月～11岁7个月，体重13.5～44.0kg。6例为术后残余漏，残余漏大小4.8～7.0mm，分别位于膜部、嵴内或双干下；余16例为单纯VSD，缺损大小3.5～5.1mm。
作者指出，作为一个新的手术方式，由于积累病例数尚少，经皮胸前穿刺技术对VSD封堵的确切手术适应证尚在探索之中，目前参考的手术适应证包括：（1）各种心内畸形行VSD矫治后出现的残余分流，或分流的直径≥3mm的单纯VSD；（2）无明显凝血障碍；（3）无明显与缺损相关联的主动脉瓣返流；（4）无严重的感染性疾病，或感染已经被控制后。手术禁忌证为：（1）合并其他心内畸形需同时一期矫治其他心脏畸形者；（2）严重感染者；（3）其他心脏功能严重损害或有凝血障碍者。
作者表示，如何进行出血防治以及避免冠状动脉损伤是该技术的关键问题。
该课题组关于出血的防治经验包括：（1）术前要常规CT及超声检查胸骨后粘连情况，部分病人可建立3D模型，术前模拟操作路径，反复拟定进针位置；（2）手术选择穿刺点的选择及进针方向非常重要，对残余漏的患儿，应尽量是粘连所在部位，避免穿刺点经过胸腔再进入心脏；（3）对初次手术病人一般要求只能穿刺一次，目前采用我们设计的室壁封闭器，有效地防止了穿刺点的出血；（4）术后10~15min局部软组织压迫，效果非常理想。
为了避免冠状动脉损伤，作者建议：（1）常规进行CT扫描及超声检查，确定冠状动脉及主要分支走行方向，有冠状走行异常者暂不作为选择病例；（2）术前在三维状态下反复模拟穿刺点，术中在TEE引导下选择穿刺点，尽量选择右室无血管区，避免穿刺到主要冠状动脉分支；（3）医院胎儿心脏外科经验，右心室前部通常是无主要冠状动脉区，微小分支即使偶然损伤也无不良影响。
参考文献：莫绪明,戚继荣,彭卫,等.经皮胸前穿刺封堵室间隔缺损的近期效果.中华胸心血管外科杂志,,33(10):-.
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