培养一名优秀的外科医生不容易，敬请海涵！
年7月3日，我像往常一样，带领我的助手韩潇，扶镜手苏有橦为患者进行手术。今日是一位姓孙的女士，63岁，体重指数（BMI）19.5，胃癌病灶位于胃窦，术前分期cT4aN+M0。韩医生跟我汇报时说病人很瘦，全腹腔镜胃癌根治术应该很好做，我笑了笑，没有表示特别的赞同。因为我知道，对于胃癌患者的全腹腔镜手术来说，特别胖和特变瘦的体型都不太好做，瘦的病人由于器官、血管周围的脂肪组织比较少，稍不留神就可能损伤造成副损伤。今日的手术一开始进展很顺利，我们采取胃大弯入路，悬吊胃，按照脾门区——幽门下区——幽门上区——胰腺上缘区的路径进行，整个手术操作在胃大弯侧完成，做到整块切除（en-bloc）。首先游离横结肠系膜，分别至肝曲和脾曲，紧接着游离并离断胃网膜左血管，清扫4sb、部分4sa淋巴结，然后清扫6v、6a和6i淋巴结，并断扎胃网膜右动静脉。之后悬吊胃，清扫幽门上区5、8a、8p和12a组淋巴结（胃癌D2手术8p不是常规清扫，该病人8p肿大，故给予清扫），再清扫胰腺上区淋巴结7、9、11p组淋巴结。手术进行得十分顺利，由于病人比较瘦，游离过程很顺利，一高兴把胰腺上区脾动脉根部、肝总动脉和腹腔干给“骨骼化”了（胃癌手术一般只要求达到脉络化的要求即可），并且让助手们亲自目睹了一把脾静脉和门静脉的真容，并告诉他们，“这是你俩史无前例地第一次这么直观的看到脾静脉和门静脉。”接下来，有趣的故事就接二连三的发生了。故事一：差一点误将脾动脉主干当成胃左动脉结扎由于病人脾动脉周围脂肪较少，根部相对游离，超声刀离断周围脂肪后，助手钳夹胃左动脉区组织上提过程中，脾动脉也被往上提起，这时胃左动脉实际上并没有游离出来，还藏在脂肪组织里，致使我误将脾动脉误认为是胃左动脉。就在要上血管结扎夹的一瞬间，我有如神助，突然意识到这不是胃左动脉，并大声告诉助手们“这不是胃左动脉”，韩医生定睛辨认了一下问“为什么？”我答“第一，胃左下面不该紧邻胰腺组织，第二，胃左应该起源于腹腔干。”韩医生这下明白了。接下来，我继续游离，清楚的暴露出了胃左动脉，真相就大白了。事后韩医生问我：“师傅，我看到您都准备上血管结扎夹了，您是怎么在那一瞬间突然想到那根不是胃左动脉的而停手，避免了一次事故的？”我答道：“稻盛和夫说过，认真做事，全身心投入其中，也许就会有神来助，也许就是这么回事吧。”该故事的教训：外科医生在处理重要血管之前，一定要仔细分辨清楚周围结构，三思而后行。故事二：莫名其妙，术中脾脏缺血全黑了人们常说“福不双至，祸不单行”。前面如神助一般，避免了断扎脾动脉主干的事件发生，接下来发生的事，让我在手术台上百思不得其解。事情是这样的，当我们断离胃大弯侧大网膜，准备断胃时，发现脾脏整个缺血变黑了（图1），我和我的助手顿时全懵了。“整个手术过程中我没有断过或者结扎过脾动脉呀，怎么脾脏会缺血变黑了呢？”我自言自语着“不应该呀！即使处理胃网膜左血管时夹闭了脾动脉的分支，那也只是会出现脾脏局部缺血，而不会像这样全缺血呀！”图1脾动脉莫名其妙变黑了术中莫名其妙，脾脏缺血全黑了。大家很诧异，同时想搞明白：“到底什么原因导致的？”我们开始了分析原因之路:第一步：彻底把胃网膜左动脉残端游离出来，发现脾动脉及其分支完整，所以排除了脾动脉夹闭的猜测。第二步：紧接着，我们想看看脾动脉远端是否有血供应，以排除整个脾动脉主干的问题。我们解除了结扎胃网膜左动脉的血管夹，并剪去胃网膜左动脉残端，发现残端有鲜红色血流出来，但流速很慢，不似动脉那么喷射（图2）。说明脾动脉主干要么有血栓，要么出现痉挛。图2胃网膜左动脉残端剪开没有喷血，流出血液缓慢找来找去，原因不是十分肯定，脾脏缺血全黑了是事实，接下来怎么办，只有与患者家属沟通，把脾脏切除了，我和韩潇医生到手术室门口与家属沟通，家属同意切除脾脏。回到手术台上，我再看了一遍缺血变黑的脾脏，仍然纳闷“怎么黑的？”难道就动手切了。助手韩潇医生这时跟我说“师傅！要不我们先把标本取出来，做完吻合，完了再看看，不行再切脾也来得及。”我也正有此意。于是，我们让麻醉老师给病人静脉注射了低分子肝素，想通过抗凝减少血栓形成。接着，先在脐周开了2.5cm左右切口，用标本袋取出标本。想看看脾脏在这个过程中会发生什么变化。该故事的教训：外科医生在手术中可能发生一些百思不得其解的问题，当面对这些问题时，一定要静下心来，仔细分析，沉着应对。有时候，停下来等一等也是一种策略。故事三：用标本袋取标本过程中，意外拉脱胃网膜右动脉残端血管夹，引起出血。拉出标本袋后，我发现腹腔有新鲜血液，马上意识到是不是腹腔在出血，立即重建气腹，进去一看，发现胃网膜右动脉残端在飙血，血管夹不见了，出血估计ml左右，在腹腔、盆腔形成了凝血块。真是一波还未平息，一波又来侵袭。我立即重新上了血管夹，控制住了出血。难办耗时的是腹腔里的凝血块，需要仔细吸引去除，不然容易造成术后腹腔粘连，引起肠梗阻。接下来，我们花费了半个多小时冲洗吸引腹腔和盆腔的凝血块，清理了个干净。该故事的教训：每一个细节都值得重视，否则，欲速则不达。故事四：脾脏神奇复活当我们清理完凝血块，回过来看脾脏时，我们惊讶地发现发现脾脏局部开始慢慢恢复正常颜色。于是，我们认为等待是值得的，又花了20余分钟，继续完成了全腹腔镜下残胃空肠吻合（毕II式）。再次去看脾脏时，发现脾脏已经满血复活，仅有脾下极局部仍然处于缺血变黑状态，80%左右的脾脏得救了（根据目前文献，脾脏只要缺血不超过50%，就不用切脾），我们满心欢喜，真是“*天不负有心人”，让我们见证了一次奇迹，在手术台上就来了个剧情大反转。对外科医生来说，这种感觉美妙极了，比得到什么至宝都高兴。高兴之余，我们仍然没有忘记心中的疑惑：1、术中脾脏缺血是血栓形成的吗？这个原因被我们否定了，若真是脾动脉主干血栓形成，是很难在将近1个小时左右溶解再通的。2、术中脾脏缺血是脾动脉痉挛吗？这个可能最大，那又是什么原因造成的脾动脉痉挛呢？我们又开始寻找答案之路。我们沿着脾动脉主干寻找答案，终于在脾动脉根部发现了一点端倪，在距离根部1.5cm脾动脉上有个泡状隆起（图3），这个隆起一定是我们在某个时候用力夹持过，但是台上步骤太多，我已经回忆不起来什么时候夹的啦。时间不允许我再继续寻找答案，好在整个手术过程我们录了视频，回头我可以再继续寻找答案。图3脾动脉根部泡状隆起到此为止，我们再检查了一遍腹腔，没有明显活动性出血，留置好腹腔、盆腔引流管，清点器械敷料对数，缝合腹壁伤口，结束手术。今天的手术看似简单，却插曲不断，我们用自己的专业技术和专业素养战胜了重重困难，保住了患者的脾脏。整台手术除了胃癌根治，还是一台脾脏保卫战。很庆幸，我们成功了。回来看了患者的手术视频，我找到了引起脾动脉痉挛的真凶，竟然是我术中一个不经意的动作：我用超声刀游离完脾动脉周围组织，大概间隔8秒左右的时间，我为了显露脾静脉给徒弟学习，用该超声刀夹持了一下脾动脉主干（图4），就是这么一夹，造成了脾动脉内膜损伤，因为刚打过组织的超声刀头，有将近℃的高温，这一夹，就可能造成动脉内膜损伤，形成假性动脉瘤，引起动脉痉挛，或者形成血栓（或许病人的脾脏缺血还有其它原因，但目前为止，我能找到最合理的解释就是这个，也恳请看过的高人给予指点）。分析之余，我为自己术中这个不经意的动作感到吃惊和懊悔，但唯有不停学习和总结提高来弥补这一过失。至此，我总结出一条道理：行医的道路上到处都是坑，稍不留神就会跌倒在坑里。有句话叫做“一将功成万骨枯”，一名优秀的医生成长经历，大概也是这样的，在一个个血淋淋的教训背后，如果你不好好总结，吸取自己或者别人的经验教训，那你迟早还要在同一个坑里再次跌跤。技术再精湛的医生，也时常做不出完美的手术。医学不完美，我们只有不断努力进取来弥补这一缺憾。图4刚打过组织的超声刀夹在脾动脉主干上徒弟们经历了今天的手术，听完我总结的经验教训，表示涨知识了，获益良多。一台看似成功的手术背后，隐藏着太多的故事，饱含着术者的汗水、知识、经验、智慧和勇敢，以及对生命的敬畏之心。经历了波澜壮阔的一天，入夜，安睡！代佑果