切口和通路
需要三个切口。首先，应用开放式Hassan技术插入脐带端口。包线缝合用于固定5mm端口并维持气腹。插入一个5mm30°的短望远镜，并评估深内环。在右下象限和左侧下象限中还进行了两个3-4mm切口。这些部位的端口不重要，仪器可以直接插入腹腔。然后，可以使用钱包线缝合封闭内环，避免血管和血管。这种缝合似乎不影响睾丸的存活[83]。根据外科医生的说法，缝合材料的选择（可吸收与不可吸收、单丝和编织）的选择不同。但是，我们建议采用非吸收性单丝缝合线，例如4-0prolene（图21.7）。一些作者在腹膜的侧面切割以减少机械张力，尽管这一步骤的好处受到质疑[69，70]。除了包线缝合，还可以在包线上放置“Z”缝合线，以重新执行修复。其他组报告了一种针状镜技术，使用一个或两个侧孔来辅助经皮腹膜外结扎内环[71，84]。图21.7腹腔镜下4-0序贯闭合腹股沟疝关闭
如果不大于3-4mm（针头驱动轴的尺寸）的髂骨窝开口可以单独用胶水封闭。如果左侧开放，疝形成不太可能[70]。脐口部位封闭，开始时放置包线缝合，必要时进一步缝合，以闭合任何筋膜缺损。可以使用编织缝合线，如聚球形（Ethicon）2-0或3-0。为了防止随后的脐疝形成，合理的关闭是很重要的。同样，如果出现脐疝，则应与正式的脐疝切开术同时闭合（见上一章）。替代微创技术翻转活门关闭腹膜皮瓣被侧切分，翻转和锚定以覆盖疝开口[88]。由于术中并发症（vas损伤和皮瓣撕脱）和高复发率，对该技术的初步报道不令人满意。混响*针（RN）RN是一种手术针，眼睛可以用滑梯打开和闭合。它本质上改变了缝合材料的输送，创造了体外结结。它显著缩短了手术时间和技术难度[78，85]（图21.8）。*JaquesL.Reverdin,Swisssurgeon,–腹腔镜内翻结扎术
疝囊倒进腹腔，底部用内环固定。这只适用于女孩，因为血管和血管不能排除在结之外。一组30名女性报告没有复发[89]。同样，例疝气修补术中无术中或伤口并发症，复发率为0.83%[86]（图21.9）。腹腔镜腹膜外闭合术
医院儿科外科设计的内窥镜针[90]是一种特殊仪器，它有一个金属丝环，将缝合材料固定在顶部，可用于腹股沟内环周围的荷包缝合，并可进行体外打结[87]。对例腹腔镜腹膜外闭合术修补的疝进行分析，复发率为0.2%[91]。此外，结合索韧带加固，这已被证明可以达到接近零的复发率[92]（图21.10）。图21.8Reverdin针的两个部件，这里是缝合线。[85]经皮内环缝合法（PIRS）
一根内有缝合材料的空心针经皮穿入内环每一半的腹膜下。它可以通过捕捉缝合材料的环并将其拉到表面来进行体外打结。Patkowski等人报告了一些术中和术后并发症，其中最严重的是肠绞窄，需要切除和吻合。复发3例（2.8%）[93]。另一组名患者中，体重超过10公斤的儿童复发率为1.4%，并发症发生率为2.8%[94]，另外一组例疝气修补术无复发，平均随访3.6年[95]。皮下内镜辅助结扎术（SEAL）
经皮插入一个模锻针，并通过腹膜外间隙超过内环的一半。空心针也经皮插入内环的另一半。两者的配合使缝合材料能够越过血管之间，并包围内环的大部分周长。然后将锻制的针背向皮下（完成循环），通过其入口点取出，并将其绑在体外[96]。该技术用于43例疝气修补术，无术中或术后并发症的报告[97]。图21.9腹腔镜内翻结扎术。疝气（a），腹膜倒置（b），扭曲和双重结扎（c），然后切除（d）。图21.10（a–c）腹腔镜经皮腹膜外闭合术（LPEC）的内环。（a）荷包缝合的一半从腹膜外开始，从腹股沟内环外侧的前缘开始，用LPEC针继续到后缘。（b）内环内侧的缝合采用相同的技术在腹膜外进行，缝合材料固定在LPEC针内的钢丝环中。（c）然后将LPEC针与缝合材料一起从腹部取出。钱袋是体外捆扎的。组织粘合剂
使用组织粘合剂作为辅助关闭小儿腹股沟疝仍然在实验水平。文献中提到的密封剂包括电灼剂、滑石粉和胶水[71，98]。在一项关于组织粘合剂在腹股沟疝修补中的作用的初步研究中，Kato等人报告说，只有腹腔镜下注射丙烯酸辛基氰基酯（Dermabond?）是有效和无疤痕的。有趣的是，它也不影响生育率[99]。术后管理
除了需要长期观察的婴儿外，大多数病人在手术当天出院。有呼吸暂停风险的早产儿可能需要长期观察或根据当地协议过夜[52]。同样，广泛的腹腔镜手术可能需要住院。当麻醉效果消失时，可恢复口服。读者可参考“术后和程序性疼痛的良好实践”，以获得关于术后疼痛管理最佳实践的建议[]。术后第三天可以恢复洗澡。年龄较大的儿童应在大约1个月内避免骑自行车、游泳或其他剧烈的体育活动[4]。术后并发症
可能的术后并发症概述如下。如前所述，在确定患者时应考虑这些因素。然而，准确的比率会因所使用的技术而异。伤口感染
大多数主要儿科中心的伤口感染率较低，约2%[4]。嵌顿性疝气的感染率会增加。鞘膜积液
这可能是由于远端囊的不完全切除，可以通过部分切除后者来避免，尽管这通常不推荐。术后鞘膜积液常自发消退，很少需要抽吸。有时，长期持续的积水可能需要进行正式的水切除术[64]。医源性隐睾
也被称为“睾丸受困”，这可能是腹股沟疝修补术的后遗症。这可能是由于手术结束时睾丸在阴囊内置换不当或继发于随后的回缩所致。如果发生这种情况，就需要固定。据报道发病率很低。在一系列例采用改良Marcy法的修复中，仅描述了一例（0.03%）[16]。然而，据报道，这一比率为2%[64]。复发性腹股沟疝
这在儿童中是一种相对少见的并发症。无并发症腹股沟疝修补术后的发生率高达0.8%，早产儿的发生率高达15%，嵌顿疝的发生率为20%[1,6,30,46]，其中80%发生在术后第一年[46]，尽管有迹象表明，由于研究缺乏长期随访，复发率被低估[6]。有趣的是，外科医生的经验水平在统计学上并没有发现与复发相关[6]，尽管技术错误肯定会导致复发。睾丸萎缩
选择性腹股沟疝修补术后睾丸萎缩很少见[1，64]。在最近的两个系列中，报告的比率为0.03%[16，42]。萎缩更常见于嵌顿疝，据报道发病率高达20%[49]。Erdogan等人报告了两例嵌顿修复中的萎缩（0.5%）。术中或术后早期评估睾丸是没有帮助的[]。术中发绀的睾丸可能会经常改善；因此，除非出现明显坏死，否则不建议行睾丸切除术[6]。同样，睾丸萎缩可能要到青春期后才会出现[]。生育能力
术中记录的输精管损伤为0.13%[]，而切除疝囊的术后检查则称为0.23%[]。由于疝囊不是常规的组织病理检查，而且vas也可能因挤压、拉伸或仅仅抓住而受损[1]，因此，可能报告的是输精管损伤的真实发生率。亚生育[]，阻塞性无精子症[]和随后循环的精子自身凝集抗体[，]与小儿腹股沟疝修补术有关。但是，除非损害是双边的，否则对生育的最终影响可能不明显，而且在同意期间也没有经常讨论这一点。婴幼儿腹股沟疝应手术治疗，保守治疗无作用。嵌顿是主要的并发症。这些疝需要紧急复位，如果达到，则加快手术治疗。如果不能减少，则需要紧急外科干预。手术修复有多种技术，既开放，也有微创。开放的方法已经建立，但微创方法仍在发展。所采用的方法取决于外科医生执行该手术的能力。小贴士
?确保所有疝手术开始时正确的位置标记。?如果在开放性腹股沟疝切开术中打开囊，在结扎前必须确保囊得到控制并与输精管和血管分离。?在开始腹股沟疝切开术前，如果索水肿，至少应保持48h。?在穿刺前仔细检查疝囊颈部，避免滑动或嵌顿损伤袋内的结构。如果安全性有任何疑问，应从内部打开和检查囊，然后用包线缝合关闭。?务必记住，在婴儿中，Scarpa筋膜通常更突出。所以外科医生可能会把它误认为是外斜肌的腱膜。然而，筋膜和腱膜之间可能有一层脂肪。只要碰到脂肪，就没有达到外斜肌腱膜。?如果在腹腔镜中使用光学端口时出现伴随性脐疝，则确保进行了充分的脐部疝切开术。简单的端口关闭将导致重复发生。?必须确保手术结束时阴囊中存在两个睾丸，并在手术记录中清楚记录这一点。参考资料：1.LloydD.Inguinalandfemoralhernia.In:ZeiglerM,AzizkhanR,WeberT,editors.Operativepediatricsurgery.1sted.NewYork:McGraw-Hill;.p.–54.2.LauWY.Historyoftreatmentofgroinhernia.WorldJSurg.;26(6):–59.3.GrosfeldJL.Currentconceptsininguinalherniaininfantsandchildren.WorldJSurg.;13(5):–15.所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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