案例
患者基本信息
此患者为男性，84岁。在泌尿外科住院13天，主要诊断为膀胱高级别尿路上皮癌，其他诊断为右侧睾丸鞘膜囊积液；前列腺增生；双肺结节；原发性高血压三级；双肾囊肿N。首页上填写的手术及操作名称为腹腔镜下全膀胱切除术+回肠输出道右下腹壁造口，但是手术及操作的编码仅填写了57.59，我们核对手术卷57.59，这个手术是膀胱的其他病损或膀胱组织的开放性切除或破坏术。编码问题从首页上的手术操作名称和手术操作编码的填写就可以看出存在手术编码遗漏的现象，那么具体这个案例应该填写哪些手术，又应该如何编码，我们接下来就来看一下具体的的手术记录。以上为整个手术的全过程，我们将手术记录中的主要步骤罗列出来：1.置入腹腔镜，游离并切断膀胱周围的筋膜、韧带、尿道、输尿管，完全游离膀胱后切除膀胱；.腹腔镜下清扫髂淋巴结；3.经下腹正中切口取出膀胱，切取15cm回肠，将回肠两断端行端端吻合；4.将切取的回肠管近端封闭，双侧输尿管与其吻合；远端行回肠腹壁造口，留置引流管并接集尿袋；5.双侧输尿管内置入双J管。上面这5个步骤，就是本案例主要进行的手术过程，那这几个步骤应该如何编码呢？在开始讲解编码之前下面我们还是简单的介绍一下关于膀胱切除后的尿路重建术。我们知道我们正常的尿路是从肾生成尿液，经输尿管输送至膀胱，膀胱储存尿液，然后经尿道排出体外的过程，而膀胱切除术后，就中断了膀胱储存尿液的过程，因此我们需实行膀胱重建来代替膀胱储存尿液或者是尿路转流，直接将尿液排出体外从而完成这一过程。目前临床上常用的尿路转流的方式，主要就有以下两种：分别是尿路的外转流和内转流，其中外转流又分为皮肤的输尿管-回肠吻合术和输尿管皮肤吻合术；内转流则是将输尿管与其他器官进行吻合也就是输尿管其他的吻合术或搭桥。而膀胱重建术则是采用回肠或者结肠代替膀胱。下面我们再分别来看一下这几种方式。1.皮肤的输尿管-回肠吻合这种外转流术简单来说是就是利用一段回肠当做尿路通道，其一端接输尿管远端，另一端在皮肤上做造口，尿液由此排出，病人需长期携带尿袋，此种方式是最常见的尿路转流术，也是临床最多采用的术式，这种术式经过改良可发展为可控贮尿袋囊和可控回肠膀胱术。这是这种术式的步骤，下面是们来看一下它的编码，首先我们选择主导词：转流术，尿路的-泌尿系--输尿管回肠造口术56.51.输尿管与皮肤吻合术这种外转流术是指将游离的输尿管直接在皮肤上做造口，外接尿袋，此术式不需要建造替代膀胱，简化了步骤，因此它适用于那些晚期肿瘤或者年老体弱不能耐受复杂尿路转流的患者，但是因为输尿管直接与皮肤相吻合，也极易发生造口狭窄和输尿管的缺血坏死等并发症，故临床较少采用此种术式。它的编码的查找步骤是同样的主导词还是：转流术，尿路的-泌尿系--输尿管至---皮肤56..输尿管其他吻合或者搭桥术这种手术方式主要是指膀胱全切除后，输尿管直接吻合其他内部器官上，通常是到乙状结肠上，然后尿液从肛门排出，无需使用尿袋。这种术式通常适用于拒绝回肠膀胱术但又需要尿路转流的患者，其优点就是能自动控制大小便无需尿袋，腹壁无造口，但是它的缺点就是尿粪合流，极易引发感染，故临床也较少使用。它的编码查找步骤是主导词：转流术，尿路的-泌尿系--输尿管至---肠56.71以上就是3种临床上主要采用的尿路转流的方式，最后我们再来介绍最后一种，膀胱重建。4.膀胱重建术膀胱重建术，通常是指的切取一段回肠或者结肠来代替膀胱，上与输尿管吻合，下与尿道残端吻合，又叫做原位回肠/结肠膀胱术，而在临床上我们前面提到的第一种尿路的外转流方式皮肤的输尿管回肠吻合术也叫做回肠膀胱术，这两者之间有什么区别？他们之间的区别在于膀胱重建术所切取的回肠或结肠，会将其做成一个储尿囊从而形成一个新膀胱，并且新膀胱与尿道残端吻合，它保持了正常尿道排尿生理，而回肠膀胱术所切取的回肠仅形成一个回肠导管，并且远端是与皮肤相连而非尿道。同样的他们编码查找步骤也不同，膀胱重建术就应查找主导词：重建术-膀胱57.87介绍完几种尿路重建术后，就指引我们编码员在编码时需仔细阅读手术记录中尿路重建的方式，再来进行手术编码。不能一味的根据医生书写的手术操作来编码。现在让我们回过头来看一下本案例。通过阅读手术记录，其实手术记录中将切取的回肠管近端封闭，双侧输尿管与其吻合；远端行回肠腹壁造口，留置引流管并接集尿袋其实就是我们前面所提到的尿路转流术中的尿路外转流，而首页上填写手术回肠输出道右下腹壁造口也并不是单纯的回肠造口，而应该是皮肤的输尿管-回肠造口术，因此我们最后总结一下整个手术过程主要就是行了以下的5个手术。1.腹腔镜下膀胱全切除术.腹腔镜下髂淋巴结根治性切除术3.回肠部分切除术用于间置4.皮肤的输尿管-回肠造口术（尿路外转流术）5.双侧输尿管双J管插入术对应的编码分别为：1.其他全部膀胱切除术57.79.建造皮肤的输尿管-回肠造口术56..小肠段分离术45..髂淋巴结根治性切除术40..输尿管导管插入术59.8此案例男性膀胱癌患者进行的膀胱全切除术不是根治性膀胱切除术，由手术记录可见并未切除前列腺和精囊，故编码57.79其他全部膀胱切除术57.79而不能编码57.71根治性膀胱切除术。在这里我们在提示一下关于根治性膀胱切除术的切除范围，对于女性和男性而言是不同的，男性根治性膀胱切除术切除范围包括：膀胱、前列腺、精囊和脂肪；而女性的根治性膀胱切除术切除范围包括：膀胱、尿道和脂肪。当编码时遇到治疗膀胱癌的手术时，需要我们仔细阅读手术记录，弄清膀胱切除的范围以及尿路重建的方式，这样我们才能够正确编码。以上案例讲解，均出自重庆医院编码研究团队，版权归原作者所有。作者：秦娅玲校对：南一琑编辑：仙女声明：艾登病案所刊载内容之知识产权为艾登病案及相关权利人专属所有或持有。文中出现的采访数据均由受访者提供并确认。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制及建立镜像等任何使用。我的“绿皮书”去哪儿？艾登ICD查询来助您！主要诊断选择错误将严重影响DRG分组——以冠心病为例编码员考试模拟练习题（五）实例：病案首页数据质控工作要点分析造假病历能拿“回扣”？医院“骗保”手术案例（一）脊柱融合手术编码解析编码流程讲解病历规范书写七要素，病案人转起！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇