今天我和大家分享一例10年前做的一个盆腔占位性病变的病例。首先看一下患者的病史：患者男性，30岁，7小时前突发左下腹阵发性钝痛，伴排尿困难，无发热、恶心、呕吐、尿急、尿频、尿痛及肉眼血尿。遂至我院急诊科就诊，行泌尿系急诊超声检查。
声像图表现为：双肾、双输尿管及膀胱声像图未见明显异常；左侧盆腔（左侧髂血管内侧）探及一囊实性包块，大小约8.4×6.4×6.8cm，边界清，形态尚规则，内见无回声区，范围约4.6×4.2cm，内透声尚可，CDFI：实性部分内未见明显血流信号。包块与膀胱、前列腺、髂血管分界清，包块周围探及无回声区，深约4.0cm，内透声尚可。
如果单从超声图像上看，大家会想到什么疾病呢？首先超声检查时已经提示泌尿系未见异常，并且包块与膀胱、前列腺及髂血管分界清，所以膀胱、前列腺来源的病变基本可以排除，这个位置的囊实性包块还可以考虑腹膜后来源（比如腹膜后神经鞘瘤）、肠道来源（比如胃肠道间质瘤），但是这些可能都不好解释患者突发左下腹疼痛的病史，除了这些还能想到什么来源？
超声诊断不光是单纯的声像图分析，一定要结合临床，平时的工作过程中要积累一定的临床知识，在超声看到一个病变时要想到很多的可能性诊断，然后再一个一个的排除和鉴别，这个病例的诊断到了这个地步就基本走到了山重水复疑无路的时候了，此时就要详细询问病史了，尤其是既往史。
当患者提到有30年隐睾病史的时候，大家是不是有种柳暗花明又一村的感觉？立即加行双侧睾丸的超声检查，左侧阴囊空虚，右侧睾丸未见异常，对，就是它了，隐睾合并扭转，可以完美解释患者的临床表现了，于是超声诊断就出来了：左侧盆腔囊实性占位性病变并周围积液，考虑隐睾合并扭转。
术中所见：肿物位于腹腔后部，大小约8×7×7cm，表面有包膜，其蒂部扭转°。术后病理：（左侧隐睾）精原细胞瘤（8×6×4cm）。
至此，本病例的最后诊断就出来了：左侧隐睾恶变合并扭转。让我们复习一下隐睾扭转的相关知识：
隐睾扭转分为腹内型和腹外型2种，后者多见。隐睾扭转发生多与以下解剖学异常有关：(1)正常时鞘膜仅包裹睾丸的前面，隐睾患者睾丸及精索完全为鞘膜所包绕，睾丸失去固定而游离度增大；(2)睾丸及附件游离于鞘膜腔中，犹如钟中之锤，有学者认为“钟一锤畸形”是导致睾丸扭转的解剖基础；(3)提睾肌以螺旋状附着于精索及睾丸上，在强力收缩时有明显旋转作用；(4)在对阴囊内睾丸扭转的研究中发现左侧扭转多见，考虑与左侧精索略长有关。隐睾患者其精索较正常位置睾丸的精索相对过长，更导致高发；(5)隐睾发生恶变以后，由于睾丸重量、形态发生异常，易造成扭转。
最后再回顾一下超声诊断的优势和不足：优势在于超声检查的灵活性，可以大范围多部位的超声检查，本例中提示了隐睾，又结合患者突发疼痛的病史及包块内未见血流信号提示了隐睾合并扭转，不足在于未能提示隐睾恶变，分析原因一是经验不足，二是未仔细分析声像图表现（本例图像和经典型睾丸扭转的图像差别很大）。
这个病例真正体现了结合临床和详细询问病史的重要性，希望在今后的工作中及时总结经验教训，开阔思路，仔细分析图像，为临床提供尽可能多的影像学信息。
班永光
.06.30
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