刘育，副主任医师、副教授
单位：医院心血管内科
研究方向：心律失常的发生机制和临床防治
心房颤动（房颤）是临床上最为常见的心律失常之一。血栓栓塞事件尤其是脑卒中是房颤患者致残、致死的主要并发症。左心耳是房颤患者（特别是非瓣膜性房颤患者）最为重要的血栓起源部位。LARIAT装置通过经皮心内膜、心外膜联合途径缝合结扎左心耳，从而达到预防房颤患者血栓栓塞事件的目标。
一、LARIAT装置及操作步骤
LARIAT装置(SentreHEART，RedwoodCity，California)由三部分组成：1、两根0.英寸和0.英寸的顶端磁化的导引钢丝(FindrWIRZ，两根钢丝的磁铁极性相反，可以相互吸引吻合)（图1A）；2、一个15mm的封堵球囊导管(EndoCATH)（图1B）；3、12F的缝合装置(LARIAT)（图1C）。
图1.LARIAT装置的组成。[BartusK,etal.JAmCollCardiol.;62(2):-18.]
LARIAT装置缝合结扎左心耳的主要步骤为：1、心包穿刺，将0.英寸磁头导引钢丝放置在心包腔；2、房间隔穿刺，将0.英寸磁头导丝送入左心耳尖；3、心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体相互吸引连接，建立“滑轨”；4、沿“滑轨”送将封堵球囊导管放置在左心耳口部；5、LARIAT缝合装置从心包腔通过“滑轨”到达左心耳口部，结扎缝合左心耳。（图2）
图2.LARIAT装置缝合结扎左心耳步骤。A：左心房造影确定左心耳的口部和体部，导引钢丝放置在心包腔中；B：心内膜和心外膜的导引钢丝通过磁性晶体吸引到一起，建立“滑轨”；C：LARIAT装置在“滑轨”导引下到达左心耳：D：经过封堵球囊确认LARIAT在左心耳口部，扎紧打结；E：LA造影，无心耳显影，释放LARIAT；F：再次行左心房造影，无左心耳显影，确认左心耳缝合结扎完全。[BartusK,etal.JAmCollCardiol.;62(2):-18.]
二、LARIAT装置预防房颤患者血栓栓塞的有效性和安全性
年，Lee等首次在犬动物模型上报道了LARIAT装置缝合结扎左心耳具有良好的安全性、有效性和可行性。随后，年，Bartus等首次在13例房颤患者上使用LARIAT装置，提示其可行性较好。年，Bartus等进一步报道了LARIAT装置的初期临床结果，89例房颤患者接受LARIAT装置缝合结扎左心耳术，成功率为96%(85/89)，其中81例为完全结扎缝合，3例左心耳可见≤2mm残余分流，1例左心耳可见≤3mm残余分流。未发生LARIAT装置直接导致的手术并发症，仅发生3例穿刺相关并发症（2例因心包穿刺，1例因房间隔穿刺）。不良事件包括2例心包炎、1例迟发心脏积液、2例不明原因猝死、2例卒中(非栓塞性的)，随访1年时98%的患者左心耳完全缝合结扎。该研究初步证实使用LARIAT装置缝合结扎左心耳是安全、可行的。同年，Stone等也报道了27例卒中高危、禁忌或不能耐受抗凝治疗的房颤患者接受LARIAT装置治疗的临床结果，手术急性成功率为92.6%，1例患者心耳穿孔，先行保守治疗，第二天接受外科左心耳闭合术，25例患者于术后45天行经食道超声检查，其中22例患者左心耳完全缝合结扎，围术期并发症包括3例心包炎、1例脑血管意外（因穿间隔鞘上血栓形成），随访4个月期间，发生1例卒中(非心源性的)、1例胸腔积液，无死亡病例发生。年，Miller等报道了一项LARIAT装置缝合结扎左心耳的多中心临床研究结果，该研究入选4个医学中心41例患者，手术急性成功率为93%，术后平均3.3个月行经食道超声或CTA检查发现24%患者存在左心耳渗漏，1例患者出现短暂性脑缺血发作，8例患者发生需心包穿刺干预的心脏压塞，4例患者发生心耳穿孔（其中2例行外科开胸术），研究结果提示LARIAT装置缝合结扎左心耳技术上可行，急性期有效，但需进一步减少围术期并发症发生率，并明确其长期有效性和安全性。最近，Price等也公布了美国8个医学中心使用LARIAT装置的回顾性、多中心临床研究结果，共例患者入选该研究，左心耳结扎成功率为94%，围术期主要并发症（死亡、心肌梗死、卒中、大出血、急诊心脏手术）发生率为9.7%（10例）。严重心包积液发生率为10.4%（16例），其中4例因左心耳穿孔/撕裂，4例因心包穿刺，其余原因不明。胸腔积液发生为2.6%（3例）。例患者平均随访天，4例（2.9%）患者发生死亡、心肌梗死或卒中不良事件。63例患者行经食道超声随访，3例（4.8%）左心耳残余部位血栓形成，13例（20%）存在左心耳渗漏。这一研究也提示虽然LARIAT装置急性期成功率较高，但围术期并发症发生率高，远期有效性需进一步明确。年HRS年会上，来自美国加利福尼亚－圣弗朗西斯科大学的RandallLee报道了LARIAT装置预防房颤患者血栓栓塞的临床结果，该研究包括名非瓣膜性房颤患者（平均年龄为67岁，61％为男性），具有较高的栓塞风险，长期口服抗凝治疗禁忌。CHADS2评分平均为2.4，CHA2DS2-VASc评分平均为3.6，HAS-BLED评分平均为2.8。该研究试图对所有患者进行LARIAT手术，但四名在手术时出现心包粘附力的患者没有进行。剩余的名经手术治疗的患者平均接受2.2年的随访。随访期间，4名患者出现卒中（包括两名栓塞性/缺血性卒中）及6名患者死亡。仅一名在手术后死于肺栓塞的患者被考虑与LARIAT手术相关。该研究中房颤患者年卒中发生率低于年公布的全国房颤患者登记的原始数据(1.3%vs3.9%)，提示LARIAT装置可有效预防房颤患者血栓栓塞事件。近期，一篇系统综述对5个研究、例患者使用LARIAT装置的情况进行了分析，并报道了FDAMAUDE数据库中使用Lariat系统的不良事件。文章发现，使用Lariat系统后有7例需要行心脏手术（2.3％；7/）和1例死亡（0.3％；1/）。手术成功率为90.3％（/）。在FDAMAUDE数据库中，使用Lariat系统有35例次的不良反应报道，其中5例为心包积液和死亡，另外23例为紧急心脏手术（未提及死亡）。该篇系统综述明确了使用LARIAT装置的不良事件的风险，提示进一步的严格、对照研究明确LARIAT装置的安全性和有效性是十分必要的。
值得